ଉଚ୍ଚଶିକ୍ଷା ବିଭାଗ, ଓଡ଼ିଶା ସରକାର

ବ୍ୟାସକବି ଫକୀରମୋହନ ଭାଷାବୃତ୍ତି ନିମନ୍ତେ ଆବେଦନ ପତ୍ର

ବି.ଦ୍ର.:- ଆବେଦନକାରୀ କେବଳ ଗୋଟିଏ ଥର ଦରଖାସ୍ତ ଅନ୍-ଲାଇନ୍ ରେ ଦାଖଲ କରିପାରିବେ। ଯଦି ଦାଖଲ ହୋଇସାରିଥିବା ଆବେଦନ ପତ୍ରରେ ତ୍ରୁଟି ଥାଏ, ତେବେ ତ୍ରୁଟି ସଂଶୋଧନ ନିମନ୍ତେ ନିଜ ଶିକ୍ଷାନୁଷ୍ଠାନର ମୁଖ୍ୟଙ୍କ ସହ ଯୋଗାଯୋଗ କରନ୍ତୁ।

* ତାରକା ଚିହ୍ନିତ ସମସ୍ତ ସ୍ଥାନ ପୂରଣ କରିବା ବାଧ୍ୟତା ମୂଳକ ଅଟେ ।
ବୃତ୍ତିର ପ୍ରକାର * :


ସି.ଏଚ୍.ଏସ୍.ଇ ପରୀକ୍ଷା ଉତ୍ତୀର୍ଣ୍ଣ ବର୍ଷ :
ପରୀକ୍ଷା ପ୍ରକାର :
ସି.ଏଚ୍.ଏସ୍.ଇ ପରୀକ୍ଷାର ରୋଲ୍ ନମ୍ବର :
ଜିଲ୍ଲା * :
ଅଧ୍ୟୟନରତ ମହାବିଦ୍ୟାଳୟର ନାମ* :
ଶ୍ରେଣୀ * :
ବିଷୟର ନାମ* :
ମହାବିଦ୍ୟାଳୟର ରୋଲ୍ ନମ୍ବର* :
ନାମଲେଖା ତାରିଖ* :
State : Odisha    Other State District :
Institute Name  * :
Institute Address* : Institute Website (if any) :

ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ପୁରା ନାମ * :
ପିତା / ଅଭିଭାବକଙ୍କ ନାମ* : ମାତାଙ୍କ ନାମ* :
ଲିଙ୍ଗ* : ଜନ୍ମ ତାରିଖ* :
ଧର୍ମ* : ଜାତୀୟତା* :
ମାତୃଭାଷା* : ବର୍ଗ* :
ଦିବ୍ୟାଙ୍ଗ : ମୋବାଇଲ୍ ନମ୍ବର* :
ରାଜ୍ୟ* : ଜିଲ୍ଲା* :
ମୁନିସିପଲଟି / ଏନ୍ଏସି * : ଠିକଣା * :
ପିନ୍ କୋଡ଼ :
ଟେଲିଫୋନ୍ ନମ୍ବର : - ଇ-ମେଲ୍ :
ବାସିନ୍ଦାର ପ୍ରମାଣ ପତ୍ର * : ଅଧିକତମ ଅପଲୋଡ୍ ପିଡିଏଫ୍ ଫାଇଲ ଆକାର: ୧ ଏମ୍.ବି.
ପରୀକ୍ଷାର ନାମ * :
ବିଶ୍ୱବିଦ୍ୟାଳୟର ନାମ * :
ପରୀକ୍ଷାର ରୋଲ୍ ନମ୍ବର * :
ଉତ୍ତୀର୍ଣ୍ଣ ବର୍ଷ * :
Type* :
ପ୍ରଥମ ବର୍ଷ ଓଡ଼ିଆ ସମ୍ମାନ ବିଷୟର * :
ସର୍ବୋଚ୍ଚ ନମ୍ବର ରଖିଥିବା ନମ୍ବର ମୂଲ୍ୟାଙ୍କର ପ୍ରମାଣ ପତ୍ର
ଅଧିକତମ ୧ ଏମ୍.ବି.ର ".pdf" ଫାଇଲ ଅପଲୋଡ୍ କରିପାରିବେ|
ଦ୍ୱିତୀୟ ବର୍ଷ ଓଡ଼ିଆ ସମ୍ମାନ ବିଷୟର* :
ଅଧିକତମ ୧ ଏମ୍.ବି.ର ".pdf" ଫାଇଲ ଅପଲୋଡ୍ କରିପାରିବେ|
ତୃତୀୟ ବର୍ଷ ଓଡ଼ିଆ ସମ୍ମାନ ବିଷୟର* :
ଅଧିକତମ ୧ ଏମ୍.ବି.ର ".pdf" ଫାଇଲ ଅପଲୋଡ୍ କରିପାରିବେ|
ଅଧ୍ୟୟନରତ ମହାବିଦ୍ୟାଳୟର ପରିଚୟ ପତ୍ର * :
ଅଧିକତମ ୧ ଏମ୍.ବି.ର ".pdf" ଫାଇଲ ଅପଲୋଡ୍ କରିପାରିବେ|
ହିତାଧିକାରୀଙ୍କ ନାମ * :
ବ୍ୟାଙ୍କ୍ ଆକାଉଣ୍ଟ୍ ନମ୍ବର* :
ଆଇ ଏଫ୍ ଏସ୍ ସି କୋଡ଼ ନମ୍ବର* :
(ଆରଟିଜିଏସ / ଏନଇଏଫଟି ଅନ୍ ଲାଇନ୍ ମାଧ୍ୟମରେ ଅନ୍ ଲାଇନ୍ ପଇସା ହସ୍ତାନ୍ତର ପାଇଁ )
ଏମ୍ ଆଇ୍ ସି ଆର୍ ନମ୍ବର :
ବ୍ୟାଙ୍କ୍ ର ବିବରଣୀ : * *
ବ୍ୟାଙ୍କ୍ ପାସବୁକ୍ ପ୍ରଥମ ପୃଷ୍ଠାର ନକଲ * : ଆପଣଙ୍କର ବ୍ୟାଙ୍କ୍ ଜମା ଖାତା ର ପ୍ରଥମ ପୁଷ୍ଟା ଅଧିକତମ ୧ ଏମ୍.ବି.ର ".pdf" ଫାଇଲ ଅପଲୋଡ୍ କରିପାରିବେ|
ହେଲ୍ପ ଲାଇନ୍ ଟୋଲ୍ ଫ୍ରି ନମ୍ବର ହେଲା- : ୧୫୫ ୩୩୫ /୧୮୦୦୩୪୫୬୭୭୦